Nom : 

Prénom : 

Date de naissance :      /      / 19

Lieu de naissance : 

Régime scolaire

Externe : o

demi-pensionnaire : o

Interne : o

Adresse :

Tél. :

Code postal :

Ville, commune :

Aucune réponse aux questions suivantes n’est obligatoire.

Nombre de frères :

Nombre de sœurs :

Profession du père :

Profession de la mère :

TRANSPORT

Trajet jusqu’au lycée :

en autobus : o

en voiture : o

à vélo : o

en scooter : o

à moto : o

à pied : o  

Durée moyenne du trajet :

TRAVAIL SCOLAIRE

Matière considérée comme difficile :

Moyenne habituelle dans cette matière (estimation) :

Temps habituel de travail scolaire et de révisions (par jour) :

Matière considérée comme favorite :

Moyenne habituelle dans cette matière (estimation) :

Redoublement(s) en classe de ? 

Quelqu’un peut-il vous aider pour les devoirs à la maison ? o  

FRANÇAIS

Quelle(s) pièce(s) de théâtre avez-vous déjà étudiée(s) en classe ?

Quel(s) roman(s) avez-vous déjà lu(s) pour la classe ?

LOISIRS

Sport pratiqué :

Niveau :

Activité extra-scolaire pratiquée :

Niveau :

Temps passé en moyenne devant la télévision, par semaine :

Instrument de musique pratiqué :

Niveau :

INFORMATIQUE

Ordinateur disponible à la maison :

Pratique d’un traitement de txt : o

d’un tableur : o

d’une base de données : o

Pratique de la programmation : o

Pratique d’Internet : o

« Allergie » à l’informatique : o

Pratique des jeux vidéo : o

SANTÉ

Avez-vous un problème de santé dont je devrais être informé ? (allergie, vue, audition, asthme, épilepsie…)